子宮內膜取樣技術已基本取代診刮療法

來源：榮格發布時間：2017-05-31 1060

醫療設備其他研發與設計服務技術前沿

基于門診的子宮內膜取樣技術已經基本替代了診斷性刮宮稱為子宮內膜病變診斷的首選方法。這些技術為子宮內膜癌、增生過長和其他內膜病理改變的診斷提供了微創的選擇。

概括

與診刮相比，子宮內膜取樣的優勢

--可在門診進行，不需在手術室進行（鑒于目前我國醫院門診診療條件的限制，我們仍建議內膜取樣在門診手術進行為宜）

--可在沒有麻醉或僅進行局部麻醉的情況下進行

--不需擴張宮頸或僅輕微擴張宮頸

--子宮穿孔幾率降低（門診內膜取樣的子宮穿孔率為0.1%-0.2%；診刮為0.3%-2.6%）

--操作時間短，實際取樣時間僅5-15秒

--價格便宜

--在放置宮內節育器的情況下也可進行環在位內膜取樣

取樣標本量和取樣條件

大量研究顯示子宮內膜取樣技術可以獲得足夠多的子宮內膜用于診斷。超過90%的患者可通過取樣獲得標本。然而，應注意到這些取樣設備都不能直視宮腔，因此，對于內膜廣泛病變的診斷效果優于局部病變，如內膜息肉。內膜取樣應為病理學家提供足夠多的樣本用于病理診斷。樣本的充分性很大程度上依賴于操作者的技術。婦科腫瘤協會指南不建議使用可能造成標本擠壓（帶鉗子的設備），燒灼（熱環）或標本太?。◣сQ子）的設備。

適應癥和禁忌癥

適應癥：

異常子宮出血或某些宮頸細胞學異常結果婦女評估有否子宮內膜腫瘤

高危婦女或有內膜腫瘤病史婦女子宮內膜癌篩查

接受子宮內膜癌保留生育功能治療婦女應定期進行內膜取樣。

Lynch綜合征婦女（遺傳性非息肉性結腸癌）需要檢測內膜癌。具有其他風險因素婦女沒有常規篩查指南，需根據個體情況做出決定。

一些醫生將內膜取樣作為不孕評估的手段之一，但其臨床應用價值有限。

禁忌癥：

內膜取樣的唯一絕對禁忌癥是宮內妊娠，胎兒存活且希望繼續妊娠。

出血傾向為相對禁忌癥，因在這些患者可能出現大量出血。總體而言，如果凝血指標穩定維持在標準治療范圍內的話，可對正在進行抗凝治療的患者進行內膜取樣。如果出血傾向無法控制，而患者需要進行內膜活檢的話，應咨詢處理患者凝血問題的專家。這些患者可能需要逆轉其抗凝治療或接受其他治療（如去氧加壓素）。出血傾向無法控制的婦女應在手術室、備血和麻醉的前提下進行內膜活檢。

急性陰道、宮頸或盆腔感染時，可能的情況下應推遲內膜活檢直到感染得到控制。

在罕見的情況下，需對宮頸癌患者進行內膜取樣，宮頸阻塞性病變可能是一部分患者的相對禁忌癥，可能造成出血和子宮穿孔風險增加。

子宮內膜吸取裝置

子宮內膜吸取取樣裝置是一個帶有活塞內芯和外鞘的套管。當將套管放置于宮腔內時，向后抽活塞內芯，從而產生負壓，將內膜組織吸入取樣裝置。大多數取樣裝置使用較低的負壓。然而，一些裝置在取樣器末端連接采樣罐或針筒，從而產生較高的負壓，可獲取更多的組織。

低壓設備----低壓內膜吸取裝置（如Pipelle，Endocell）是最常用的內膜取樣設備。由一個可彎曲的聚丙烯內芯和外鞘構成，直徑小于3mm。取樣器的遠端有直徑2.4mm或更小的側孔，內膜組織經此被吸入管腔。取樣器的可彎曲性使其可適應宮腔形態，減少痙攣的發生。

通常內膜取樣可采取5-15%面積的內膜。低壓內膜吸取活檢的失敗率約為0-8%。

增加獲取組織量的方法是在吸取組織的過程中聯合采用旋轉扭動和診刮的手法。采用此方法時，將取樣設備放置于宮底部，然后逐步向外拉至子宮下段，在此過程中交替使用旋轉扭動和診刮的手法。關于聯合采用該手法有效性的數據有限。在一項回顧性研究中，基于一致的病理評估，聯合使用旋轉扭動和診刮手法可在95%的患者獲取足夠的標本，而單純使用旋轉扭動手法的成功率為77%。

高壓設備----高壓設備（如Vabra 吸引器，Karman套管）較低壓設備使用少，因為這些設備會給患者造成更多的不適。這些設備不宜彎曲，常需要使用宮頸抓鉗，宮頸管擴張和宮頸旁阻滯麻醉。

Vabra和Karman系統的優勢在于可獲取更多的與診刮相當的組織量。這些設備常用于中量子宮出血的患者，因為，根據筆者的經驗，這些設備不僅可用于診斷，還能用于治療。

Vabra----Vabra吸引器為4mm一次性塑料管或2或3mm不銹鋼設備。外接負壓泵。獲取組織儲存于組織倉中，將其取出，放入福爾馬林溶液。

Karman----Karman套管直徑4-6mm，為可彎曲的塑料管，遠端有兩個側孔。將針筒接在套管上產生負壓。也可使用外接負壓泵。

子宮內膜刷----子宮內膜刷（如Tao Brush）是一次性設備，其遠端為刷子，類似于常用的宮頸管刷。

子宮內膜取樣刷

一些觀察性研究比較了內膜刷和內膜吸取取樣設備的取樣結果。在一項最大的研究中，526名絕經前和絕經后婦女同時使用了Tao Brush和Pipelle。不論是否在宮腔鏡輔助下操作，大多數絕經后婦女子宮內膜刷取樣的標本充分量比例顯著高于吸取設備，有宮腔鏡輔助為83% vs 50%，無宮腔鏡輔助為61% vs 36%。在絕經前婦女，兩種技術在樣本充分量上沒有顯著差異。

另一個方法是在取樣過程中先后使用宮腔刷和吸取設備。一項研究分析了101名婦女，聯合使用診斷內膜癌或增生過長的敏感度和特異度為100%。

由于內膜細胞受激素影響大，細胞形態不典型性顯著，為形態學診斷帶了極大困難和不可靠性。因此，至今內膜細胞病理學仍不為廣大病理學家接受和使用。有限的數據顯示，內膜細胞學檢查對于內膜癌有較高的診斷率。但對于其他內膜病變，由于細胞形態學的不可靠性，其診斷效率存疑。目前國內外已嘗試采用分子病理診斷方法用于內膜細胞學檢查，如何尋找到準確有效的marker是當前最大的問題所在。

總結和建議

門診子宮內膜取樣基本替代了診刮術用于子宮內膜腫瘤的診斷。內膜取樣的指征包括異常子宮出血或高危內膜癌患者的隨訪（如內膜腫瘤病史婦女）。

內膜取樣的主要禁忌癥是妊娠，急性宮頸或子宮感染和出血傾向是相對禁忌癥。

超過90%的患者可通過內膜取樣獲取足夠樣本。當內膜病變廣泛而非局限時所有內膜取樣設備均表現更好。

內膜取樣采用一次性低壓吸引設備，因不適感輕微，該技術已廣泛使用。如需更多樣本可采用高壓設備。

對于絕經后婦女，觀察性數據提示內膜刷較低壓吸取設備可獲得更充分的樣本量。聯合使用這兩種設備可增加診斷的成果率。

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